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柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中一个颇有争议的方剂。第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。很多人认为这属于厥阴病的方剂，但更多的时候是在柴胡剂中被认识、讲解或使用，或半表半里之阴证机转。本人常应此方治疗头汗、乏力、便秘或慢性腹泻患者，可与当归芍药散或温胆汤联用，疗效确切。

案例1：本例患者以慢性腹胀、腹泻为主要表现的慢性胃炎，但中医临床表现为少阳阳明太阴合病的厥阴病，选择常用的柴胡桂枝干姜汤进行六经辨证治疗，疗效确切。

患者某女，54岁，四川成都人。因上腹胀满隐痛不适10+年，加重1周于年5月7日就诊。

患者10+年进食不洁食物后出现上腹胀满隐痛不适，经治疗后缓解，此后反复发作。院外胃镜提示慢性非萎缩性胃炎。1周前生气后再发上腹隐痛不适，进食后胀满，反酸，晨起口干苦，大便间断成形，肛门灼热，口中粘腻；舌暗红有齿痕，苔黄腻，脉双寸弱，右关弦滑，左关细弦。此乃太阴病而见进食后腹胀、大便稀溏不成形；阳明有实热积滞而见腹部胀满、肛门灼热，口干苔黄腻，右关弦滑；伴少阳病而见口苦、脉双关见弦。故太阴阳明少阳合病，为厥阴病，以清利少阳阳明为主，兼以温补太阴而寒温同用，选择柴胡桂枝干姜汤加地榆，白头翁，赤芍治疗。处方：槐角10g，柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩15g，煅牡蛎15g，天花粉15g，地榆15g，萆薢15g，炒稻芽15g，砂仁10g。6剂，水煎服，每日一剂；嘱患者注意冷暖，暂忌油腻煎炸食物，饮食宜清淡易消化为主。

年5月14日二诊：舌淡红齿痕，苔黄腻微粗。脉右关细弦而滑，左脉细弱小于右。患者诉服药后上腹隐痛明显减轻，偶尔胀满，间断头昏，已无明显口苦口干，大便间断成形，已无肛门灼热，以太阴病为主，脉见弦而仍兼少阳病；苔黄腻微粗，脉滑为阳明病见湿热阻滞，左脉细弱乃营血不足，仍以柴胡桂枝干姜汤为基础，加四物汤、泽泻散合藿朴夏苓汤之意进行加减。处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉15g，煅牡蛎15g，炙甘草10g，当归20g，赤芍15g，川芎15g，泽泻15g，苍术15g，茯苓20g，厚朴15g，藿香15g。7剂，水煎服，每二日一剂；嘱患者暂忌油腻煎炸食物，饮食宜清淡易消化为主。

年5月21日三诊：舌淡红，苔薄白略腻。脉双关细弦微滑。患者诉服药后上腹疼痛不明显，偶尔右侧胁肋胀满，偶尔心烦、纳食稍差，头昏减轻，大便成形，以少阳病挟湿为主，脉见细弦而为少阳病；苔腻脉略滑为阳明病兼湿热阻滞，治疗以和解少阳为主，兼以燥湿，方以小柴胡汤和平胃散为基础进行加减。处方：柴胡10g，法半夏15g，黄芩10g，党参15g，大枣10g，炙甘草5g，苍术15g，陈皮20g，厚朴15g。

7剂，水煎服，每二日一剂；嘱患者暂忌油腻煎炸食物，饮食宜清淡易消化为主。

按：患者以长期腹胀、腹泻为主要表现，按脏腑辨证多从脾胃入手。而本例患者，我们从伤寒六经出发进行六经辨证，并结合平脉辨证方法进行辨证论治，从厥阴病入手，经过治疗后从半表半里阴证的厥阴病出阳，进展为半表半里阳证的少阳病，即由阴证变阳证而缓解。这一辨证模式显得简洁、清晰而容易操作。

案例2

患者某男，48岁，四川资阳人，因大便稀溏粘稠5+年，加重2周于年12月4日就诊。

患者5+年前进食生冷后出现腹痛、大便稀溏，经治疗后腹痛缓解，但反复大便稀溏，每天2-4次，前干后溏，伴白色粘液，肛门湿着感，进食午饭后腹胀，脐周隐痛，从早到晚整天口苦；舌红苔黄厚粗裂；右关脉细弦，左关沉弱。此乃少阳阳明太阴合病的厥阴病，合病阴虚挟湿，治疗选柴胡桂枝干姜汤合甘露饮加败酱草以清利少阳阳明湿热，兼补阴虚，即养阴清热为治。

处方：柴胡20g，桂枝10g，干姜5g，黄芩15g，煅牡蛎15g，天花粉15g，天冬15g，麦冬15g，生地15g，石斛15g，枳实10g，枇杷叶15g，茵陈15g，败酱草15g。

7剂，嘱患者每二日一剂；暂忌油腻煎炸食物，戒酒，饮食宜清淡易消化为主，多进素菜水果。

年12月18日二诊：舌红苔薄黄裂，左脉细弱略弦，左寸关弦滑，右脉弱，右关略滑。患者诉服药后偶尔肚脐周围隐痛，生气时明显，大便已成形，每日1-2次，但矢气频频，肛门略潮湿；口微苦，微心烦，夜间易惊醒。此乃太阴病之湿浊下注，兼肝郁，方以丹栀逍遥散和断下渗湿汤加减，以疏肝理气、健脾渗湿治疗。

处方：牡丹皮12g，栀子10g，当归15g，赤芍15g，柴胡10g，茯苓20g，苍术15g，薄荷10g，泽泻15g，猪苓10g，地榆15g，焦山楂15g，桑白皮10g，煅龙骨30g。

14剂，嘱患者每二日一剂；暂忌油腻煎炸食物，戒酒，饮食宜清淡易消化为主，多进素菜水果。

年2月5日三诊：舌红苔薄黄腻；右脉细滑略弦，右关明显，左脉沉弱。患者诉服药后已无腹痛，乏力，矢气频频，肛门微湿，大便成形，每天1-2次，易惊醒，无口苦心烦。此仍是太阴、阳明和少阳合病的厥阴病，挟湿热下注而矢气频频、肛门潮湿，调整为柴胡桂枝干姜汤和断下渗湿汤加减治疗。

处方：柴胡10g，桂枝15g，干姜5g，天花粉15g，藿香15g，佩兰15g，煅牡蛎15g，茯苓15g，泽兰10g，炒苍术15g，黄柏10g，地榆15g，焦山楂15g，桑白皮10g，煅龙骨30g，萆薢15g。7剂，嘱患者每二日一剂；暂忌油腻煎炸食物，戒酒，饮食宜清淡易消化为主，多进素菜水果。

本例患者以慢性腹泻粘液便为主要表现的慢性肠炎，合并有明显的湿浊下注而见肛门潮湿、大便稀溏、矢气频频，我们并未按久病泄利而多为虚的思路方法，结合其床表现为少阳阳明太阴合病的厥阴病，选择常用的柴胡桂枝干姜汤与断下渗湿汤进行六经辨证治疗。柴胡桂枝干姜汤常用于治疗大便异常的厥阴病，其大便可以是稀溏的太阴病，当轻用天花粉；也可以津伤不润而大便难出的阳明病，而需要重用天花粉以生津润肠通便。此外，断下渗湿汤是后世《温病条辨》的方剂，用于治疗久痢带瘀血，肛中气坠，腹中不痛，其主症病机是湿热瘀血阻滞于下而见泄利不止、肛门重坠而矢气频频，是柴胡桂枝干姜汤中阳明湿热太甚而加减为之。

慢性腹泻常用的乌梅丸，是以下寒上热为特征的厥阴方，两者有明显的不同。此方是下寒上燥为特征，可见头汗、口干、唇干，也可用于治疗干燥综合征，值得详细比较。