历年真题重现

汪师兄知识点讲解

一、炎症性肠病（异常免疫介导，是炎症而不是感染）

1.溃疡性结肠炎（UC）

腹痛（左下腹多见）+粘液脓血便+里急后重+腹痛便后可缓解（规律：疼痛-便意-便后缓解）+肠镜检查示粘膜细颗粒状+抗生素治疗效果不佳+大便细菌培养呈阴性=溃疡性结肠炎（粘液脓血便，绝无病原体）；

①脓血便→见于UC、直肠癌；

②不伴脓血便→肠结核、CD、肠易激综合征；

③并发症：直肠结肠癌变、结肠大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻少见（发生率远低于CD）；

④UC首选检查：结肠镜+活检；

⑤重症溃疡性结肠炎+诱因（低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物、阿片类制剂等）+明显腹胀+腹膜刺激征（压痛、反跳痛）+肠鸣音消失+结肠袋形消失=中毒性巨结肠（横结肠病变为最严重）本并发症（指中毒性巨结肠）易引起急性肠穿孔，预后差；

治疗：

（1）轻中度溃疡性结肠炎首选5-ASA；

重度首选糖皮质激素；

激素无效者选用免疫抑制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤）；

病变局限于直肠者，给予栓剂治疗；

病变位于直肠+乙状结肠者，行保留灌肠；

（2）对症治疗：对腹痛、腹泻的对症治疗,慎重使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺；在重症病人应禁用,因有诱发中毒性巨结肠的危险。

（3）5-ASA新型制剂有美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮，可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥药效；

2.克罗恩病（CD）

右下腹痛（特征：进食-加重-便后缓解）+腹泻、体重下降+腹块+瘘管形成（较为特异性临床表现）+结肠镜示回肠末端病变呈跳跃性（节段性）、纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样改变+病变之间粘膜外观正常=克罗恩病（非干酪样肉芽肿）；

①首选检查：结肠镜+活检；

②并发症：肠梗阻最常见（累及肠壁全层，导致肠腔狭窄）

③注意：肠结核、结核性腹膜炎、CD并发症都是肠梗阻最常见；

二、肠结核

右下腹痛（腹痛-餐后加重-便后缓解）+结核中毒症状（午后低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力）+回盲部X线钡剂灌肠激惹征（跳跃征）+有时腹泻与便秘交替+结肠镜检查示横（环）行溃疡=肠结核（溃疡型）（干酪性肉芽肿）；

①首选确诊：结肠镜+活检；

②注：腹泻与便秘交替可见于肠结核、结核性腹膜炎、大肠癌、肠易激综合征（IBS）；

③并发症：以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见；

④诊断：高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2-6周）症状明显改善，2-3个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断；

⑤治疗：抗结核化学药物治疗；

汪师兄提醒：克罗恩病是非干酪性肉芽肿；肠结核是干酪性肉芽肿；

肠结核与克罗恩病的鉴别：

1）腹痛部位相同（均是右下腹痛）；

2）肠结核会有结核中毒症状；这点可与CD区分！

肠结核往往会给出午后低热、盗汗、消瘦（体重减轻）、贫血、乏力等；

3）激惹症/跳跃征或环形溃疡是肠结核的特征！而CD为裂隙状纵行溃疡！

4）腹泻与便秘交替也可以作为鉴别点；肠结核会出现，CD不会出现！

5）注意“跳跃征”与“跳跃性”的鉴别；

三、结核性腹膜炎

中青年女性多见+结核中毒症状（午后低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力等）+腹痛+腹腔积液性状（渗出液改变，比重1.，总蛋白30g/L，白细胞*10^6/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA活性增高45U/L）+腹部肿块+腹壁揉面感（并非特异性体征）+腹部移动性浊音可呈阳性+有时腹泻与便秘交替=结核性腹膜炎；

首选确诊：腹腔镜+腹膜活检；

治疗：抗结核化学药物治疗

四、肠易激综合征（IBS）

中青年女性多见+左下腹痛多见（腹痛-排便/排气-缓解）+大便可有粘液但绝无脓血+精神心理因素诱发或加重症状+抗生素治疗效果不佳+有时腹泻与便秘交替+大便细菌培养呈阴性（结肠镜检查也阴性）+腊肠样肠管=肠易激综合征；

诊断：诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断；

对症治疗：

1.腹痛（解痉药）：匹维溴铵（不良反应少）；

2.腹泻洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好,适用于腹泻症状较重者,但不宜长期使用；

3.便秘

1）泻药：聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，甲基纤维素等；

2）促动力药：莫沙必利、依托比利等，能够促进小肠和结肠蠕动；

马来酸曲美布汀是消化道双向调节剂，对各种类型的IBS症状都有较好的效果；

4.抗抑郁药阿米替林

UC与IBS的鉴别：

1）相同点：腹痛部位均是左下腹；腹痛便后均可缓解；抗生素治疗无效或效果不佳；大便细菌培养呈阴性；

2）鉴别点：UC可有粘液脓血便；但是IBS可有粘液但是绝对无脓血；

参考答案：A/B/B/BCD/B；

THE

END