作者：彭昌等
医院儿内一科
摘自《广东医学》年第11期
1
病史
患儿，男，6个月，因“腹泻伴发热3d”于年4月4日收入院。
该患儿新生儿时因“新生儿肺炎”入住我院新生儿科，查血小板52×/L，白细胞及血红蛋白正常，伴有面部湿疹，考虑为感染所致血小板降低，当时未检测免疫功能及基因筛查，经积极抗炎、对症支持治疗后好转出院。后患儿仍反复出现呼吸系统感染，于当地社区卫生院治疗后好转，而面部及躯干部湿疹经治疗后仍反复发作，但全身皮肤黏膜及腔道均未见出血表现。6个月大时又以腹泻伴发热再次入院。最高体温达39.0℃，腹泻4～5次/d，大便为黄色稀便，里面含有少许血丝。
家族史：家族中父母及哥哥均健康，无遗传病史。
2
入院查体
生命体征正常，神志清楚，口唇红润，无贫血貌。
全身可见针尖样大小出血点，以会阴部为主，躯干部可见湿疹样皮疹，以颜面部为主。
全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹部及神经系统检查无异常。
3
辅助检查
多次血常规示：
WBC：5.38～12.76×/L
Hb：94～g/L
PLT：21～37×/L
免疫球蛋白：
IgG：2.86g/L
IgA：0.14g/L
IgM：0.14g/L
IgE：IU/mL
C3：0.77g/L
C4：0.g/L
淋巴细胞亚群：
总T细胞：80%
T抑制毒细胞：45%
T辅助细胞：18%
Th/Ts=0.36
自然杀伤细胞：13.67%
总B细胞：3.9%
血清风疹病毒抗体IgG(+)、巨细胞病毒IgG(+)、单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型抗体IgG(+)、弓形虫抗体IgG(弱阳性)。
骨髓检查：
有核细胞增生明显活跃，粒:红=1.96:1，粒系无明显增减，可见巨晚幼或巨杆状核粒细胞，红系增生，以中晚幼红细胞为主，淋巴细胞占22.5%，其中原幼淋占1.5%，全片见到巨核细胞个，分类见幼巨占4%，颗粒巨占68%，产板巨占16%，裸核巨占12%，血小板明显少见。
大便常规检测：
红细胞0～2/HP，潜血实验(+)。大便轮状病毒检测阴性。
肝肾功能、电解质、心肌酶、乙肝抗体、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体、凝血功能及网织红细胞检测均未见异常。
运用二代测序技术进行全外显子测序（由北京海思特临床检验所完成），共进行12次PCR扩增反应及24个基因序列测定反应。
结果显示：患儿WASP基因第七内含子c.+5G＞A，纯合突变，患儿母亲WASP基因第七内含子c.+5G＞A，杂合突变，患儿哥哥全外显子测序均无突变（图1）。
4
诊断
Wiskott-Aldrich综合征。
5
诊疗经过
明确诊断后，经过丙种球蛋白、激素、抗感染及对症支持治疗后血小板升至×/L，体温正常，湿疹明显消退后出院。
6
讨论
Wiskott-Aldrich综合征（WAS）又叫湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，Wiskott于年首次描述，于年证实该病为一种罕见的X－连锁隐形遗传性疾病，后被证实WASP基因突变是该病的病因，其发病率为1～10/万，通常女性为致病基因携带者，男性发病。
致病基因WASP基因定位于Xp11.22～Xp11.23，含有12个外显子，编码个氨基酸，该基因翻译表达的蛋白质称为WAS蛋白。
临床上以反复湿疹、血小板减少、免疫缺陷为特征，大多数在婴儿期发病。据报道在WASP基因的12个外显子中，均发现有相应的突变而导致该病的发生，且突变后的蛋白变异大多数均已明确，常见的突变类型为错义突变、缺失突变、无义突变及插入突变，且不同的突变位点与突变类型其临床表型并不完全一致。上述外显子突变中最常见的是第2外显子c.CT的错义突变，使其翻译后的蛋白发生显著的变化（p.rg86Cys）；而内含子突变的则相对较少见，目前报道的有内含子3、4、6、7、8、9、11突变，且内含子7、8、9突变后的相关蛋白变异并不清楚。
本例患儿是第七内含子纯合突变所致的典型WAS，出生后不久便出现反复呼吸系统感染、颜面及躯干部顽固性湿疹及进行性血小板下降。该患儿的WASP基因检测结果证实为第七外显子c.+5G＞A错义突变，既往国外也有少量报道。该患儿母亲也被证实为该位点的杂合突变，为该致病基因的携带者，符合X-连锁隐性遗传规律。
此外，WAS还伴有严重的联合免疫缺陷，易合并多种病毒感染，本例患儿血清中风疹病毒抗体IgG、巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒（Ⅰ型和Ⅱ型）抗体IgG均阳性，提示既往曾感染过这些病毒，与该病的临床特征相符合。
WAS的诊断金标准为WASP基因突变检测，具有免疫功能低下、顽固性湿疹及血小板进行性下降等典型表现的患儿不易漏诊，而不典型的WAS患儿易被漏诊或误诊为其他疾病，如该例患儿主要以腹泻、发热起病，大便带有血丝，大便常规检查见红细胞及潜血阳性，且患儿无该病的相关家族史，如果无反复感染的病史及顽固性湿疹更易误诊为感染性腹泻。其他一些不典型患儿，如仅有血小板低下者更易误诊为免疫性血小板减少性紫癜或其他血液系统方面疾病。因此，对于年龄较小的患儿若出现血小板降低，既往有感染史者，均应想到该病并行WASP基因突变检查以明确诊断，以免漏诊或误诊。
虽然经过短期的丙球、激素及对症治疗可以暂时缓解症状，但干细胞移植是唯一根治手段，确诊的患儿应尽早进行干细胞移植，该患儿哥哥该基因正常，更易配型成功，但遗憾的是由于家庭原因未行干细胞移植治疗。
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