泄泻
一、概念
泄泻是由脾胃运化失职、肠道功能失司所致的以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的病证。尤以粪质稀薄为重点，仅仅大便次数多，并不能称为泄泻。相反有些患者虽然每日仅泻下一次，大便清稀甚或如水样，也可称为泄泻。泄泻作为临床常见病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见，脾虚湿盛所致者尤为多见。
泄泻在《内经》称为“泄”，《金匮要略》以后汉唐医书多将之归纳入“下利”。宋以后，“泄泻”作为病证名才逐渐被确立下来。“泄”与“泻”本存在区别，《医经续余·泄泻辨》指出：“愚谓粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出而直下不阻者，为泻，倾泻之谓也。”认为粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻。一般说，轻症为“泄”，重症为“泻”。但临床所见，常有时急时缓者，故近代多“泄”、“泻”并称，统称为泄泻。
《内经》以后历代医书泄泻有关病证名繁多，有根据发病脏腑定名者，如“脾泄”、“胃泄”、“大肠泄”、“肾泄”等；有根据临床症状特点定名者，如泻下完谷不化为“飧泄”，溏垢污浊称“溏泄”，澄彻清冷为“鹜泄”，泻下如水为“濡泄”，久泻不禁为“滑泄”；有根据病因定名者，如“暑泄”、“食泄”、“酒泄”、“疫泄”、“气泄”等。更有根据临床发病特点、病程长短，分“暴泻”与“久泻”者。皆属于泄泻一类。
二、沿革
《内经》有关泄泻记载包括“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“溏泄”、“注泄”，就其病因病机有系统论述。如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”认为风、寒、热、湿等邪均可引起泄泻。《素问·太阴阳明论篇》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……下为飧泄。”《素问·举痛论篇》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”提示饮食、起居、情志失宜，均可发生泄泻。至于泄泻的病位，《素问·脉要精微论篇》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，……大肠小肠为泄。”提示泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠均有关系。《内经》所论，为泄泻辨证治疗奠定了理论基础。而《难经》分泄为五，曰“胃泄”、“脾泄”、“大肠泄”、“小肠泄”、“大瘕泄”，实际与《内经》一脉相承。
东汉张仲景《伤寒杂病论》则提出“下利”病证之名，此“下利”，实际上包括今之泄泻与痢疾。论其脉证与治法以及方药，如葛根汤、黄芩汤、白头翁汤、泻心汤、承气汤、五苓散、理中丸、四逆汤、赤石脂禹余粮丸与诃梨勒散以及灸百会等，或疏，或清，或利，或温，或补，或涩，或泻，或升，或辛开苦降，或“通因通用”，诸法俱备。如《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》指出：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。通脉四逆汤为回阳救逆法，承气汤是“通因通用”法，泻心汤是辛开苦降、寒温并用法。这些方法至今仍为临床习用，实际上奠定了泄泻的治疗学基础。唐代《千金》、《外台》，也收载了大量治疗下利的有效方剂，可供参阅。
宋代陈无择《三因极一病证方论》指出：“喜则散，怒则聚，惊则动。脏气隔绝，精气夺散，必致溏泄，皆内所因。”提出了情志失调可以导致泄泻。金元张子和《儒门事亲·金匮十全五泄法后论》则认为多种泄泻的病因，皆离不开湿邪。指出：“故湿之气……相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。
明·张景岳《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并分别列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。
清·林佩琴《类证治裁·泄泻》更提出真阳虚可以导致泄泻，即“五更泻”，其论理法方药，有重要参考价值。王清任·《医林改错·方叙》指出“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”对于瘀血致泻的认识，尤其久泻从瘀论治在临床也很有意义。
三、讨论范围
现代医学的急慢性腹泻，包括急性胃肠炎、慢性肠炎、肠易激综合征等，均可参照本节进行辨证治疗。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发病外，也可参考本节进行辨证治疗。
泄泻的致病原因主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等，但病机关键在于脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司，脾虚湿盛者最为常见。
一、病因
泄泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，素体或久病体虚，脾胃虚弱，或命门火衰等。
1．感受外邪
六淫之邪伤人，肠胃功能失调，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。脾脏喜燥恶湿，外来之湿邪最易困遏脾阳，影响脾的运化，水谷相杂而下，引起泄泻；外感寒邪或暑热之邪，直接伤及脾胃，脾胃功能失调，运化失常，清浊不分，而成泄泻，但仍多与湿邪有关。若外感风邪夹湿而乱于肠胃者，也可发生泄泻。
2．饮食所伤
脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量，宿滞内停；或过食肥甘，湿热内蕴；或恣啖生冷，寒食交阻；或误食馊腐不洁之物，伤及肠胃，均可致脾胃运化失健，传导失职，升降失调，水谷停为湿滞而发生泄泻。
3．情志失调
郁怒伤肝，肝失疏泄，木横乘土，脾胃受制，运化失常，或忧思气结，脾虚不运，均致水谷不归正化，下趋肠道而为泻。若素体脾虚湿盛，运化无力，复因情志刺激、精神紧张或于怒时进食者，均可致土虚木贼，肝脾失调，更易形成泄泻。
4．劳倦内伤
脾主运化，胃主受纳，若因长期劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻。
5．年老体弱
肾内藏命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足或久病之后，肾阳受损，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑泄、洞泄。
二、病机
1.病机主要为脾病湿盛。
泄泻的病因有外感、内伤之分。外感之中湿邪最为重要，脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。而内伤当中脾虚最为关键，脾虚不能运化水湿，亦可致泄泻。
2.病理性质初起则以邪实为主，久病则为虚实夹杂或以正虚为主。
暴泻者起病较急，病程较短，以湿盛为主；久泻者起病较缓，病程较长，以脾虚多见。泄泻在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间又常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果，所以湿邪是泄泻发病的主要病理因素，即《医宗必读》所谓“无湿不成泻”之说。
3.病位主要在于脾，同时与胃、大小肠、肝、肾密切相关。
脾主运化水湿，脾主升清，胃主降浊；小肠、大肠分清泌浊、传导化物；肝主疏泄，可疏土助运；肾主命门之火，能温煦脾阳。诸脏腑功能的正常，皆有关大便正常排泄。无论何脏腑功能失调，影响到脾主运化水湿的功能，从而可使脾胃健运失职，肠道不能正常分清泌浊、传导化物，即可发生泄泻。
泄泻病因病机示意图
一、诊断依据
1．具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。
2．起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。
二、病证鉴别
1．泄泻应与痢疾相鉴别两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。但痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有或无。
泄泻与痢疾鉴别表
2．泄泻应与霍乱相鉴别二者均会出现大便清稀如水的症状。但霍乱是一种卒然起病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证，其发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般起病不急骤，泻水量不大，无米泔水样便，津伤较轻。
三、相关检查
大便常规、大便细菌培养、内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。
一、辨证要点
1.辨暴泻与久泻
一般而言，暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多，以湿盛为主；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作，以脾虚多见。
2.辨虚实
病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻，或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。
3.辨寒热
粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；
4.辨兼夹证
泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。
5.辨病位
稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，病多在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，病多在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，病多在肾。
二、治疗原则
泄泻的基本病理为脾失健运、不能分清降浊，最常见脾虚湿盛，故其治疗原则为健脾助运、化湿止泻。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃；慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气。清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿；寒热错杂者，更当寒热并用。
三、证治分类
（一）暴泻
1.寒湿证
（1）症状与分析
泄泻清稀，甚则如水样——寒湿伤脾，脾失健运，水湿不化，下注肠道，传导失司；
腹痛肠鸣，脘闷食少——寒湿伤及脾胃，络脉拘急，不通则痛；
苔白腻，脉濡缓——苔白腻为寒湿之征，脉濡缓为湿邪内阻之征；
若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮——外感风寒，卫外失司。
（2）证机概要：寒湿伤脾，脾运失司，清浊不分。
（3）治法：芳香化湿，解表散寒。
（4）例方：藿香正气散加减。本方功用芳香化湿，解表散寒，适用于寒湿泄泻。
（5）常用药及药义分析
藿香——芳香化湿
大腹皮、厚朴——行气除满
紫苏叶、白芷——解表散寒
半夏、陈皮、茯苓、白术——健脾燥湿
（6）加减
若表邪较重，周身困重而骨节痠楚者，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力；
若湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，应着重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。
2.湿热证
（1）症状与分析
泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽——湿热阻滞肠道，小肠失于分清泌浊，大肠传导失司，热为阳邪，其性主动，故见泻下急迫，湿为阴邪，其性粘滞；
粪色黄褐，气味臭秽——热邪煎熬糟粕；
肛门灼热，或身热口渴，小便短黄——热邪耗伤津液；
苔黄腻，脉滑数或濡数——为湿热之象。
（2）证机概要：湿热内蕴，损伤脾胃，传化失常。
（3）治法：清肠利湿。
（4）例方：葛根黄芩黄连汤加减。本方功能清肠利湿，用于湿热泄泻。
（5）常用药及药义分析
葛根——解肌清热；
黄芩、黄连——清热燥湿；
猪苓、茯苓——淡渗利湿止泻；
木香——行气止痛；
炙甘草——调和诸药，护胃安中。
（６）加减
若热偏重，可加金银花、马齿苋以增清热解毒之力；
若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加薏苡仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清热利湿之力；
夹食者可加神曲、山楂、麦芽；
若兼有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；
若在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。
3.食滞证
（1）症状与分析
泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物——饮食不节，食积脾胃，脾胃运化失司，湿邪内阻，夹食而下；
脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减——食积中阻，气滞不通，不通则痛；
嗳腐酸臭，不思饮食——食积中阻，伤及脾胃，脾失健运，胃失受纳；
苔垢浊或厚腻，脉滑——为食积痰阻之征。
（2）证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传导失司。
（3）治法：消食导滞。
（4）例方：保和丸加减。本方功能消食导滞，用于伤食泄泻。
（5）常用药及药义分析
神曲、山楂、莱菔子——消食和胃；
半夏、陈皮、茯苓——和胃降逆，健脾祛湿；
连翘—清热散结。
（6）加减
若食滞较重，脘腹胀满，泻而不畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；
若积滞化热者加黄连、山栀；
若呕吐甚者加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。
（二）久泻
1.脾胃虚弱证
（1）症状与分析
稍进油腻食物，就发生泄泻，伴有不消化食物——脾胃虚弱，运化无力，；
大便时泻时溏，迁延反复——病程日久，失治误治；
饮食减少，食后脘闷不舒——脾胃虚弱，脾失运化，胃失受纳；
面色萎黄，神疲倦怠——脾胃虚弱，气血生化乏源；
舌淡苔白，脉细弱——为脾胃虚弱之象。
（2）证机概要：脾胃虚弱，运化不行，湿邪阻滞。
（3）治法：健脾益气，和胃渗湿。
（4）例方：参苓白术散加减。本方功能健脾益气，和胃渗湿，用于脾胃虚弱泄泻。
（5）常用药及药义分析
人参、白术、茯苓、甘草——健脾益气；
砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁——理气健脾化湿。
（6）加减
若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒止泻；
若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻；
若寒热错杂，伴见心下痞满，恶心，呕吐，泄泻，舌苔黄腻者，可用半夏泻心汤，寒热并用，辛开苦降。
2.肾阳虚衰证
（1）症状与分析
黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷不化，泻后即安——黎明之前，肝气生发之时，若肾阳亏虚，肝之疏泄太过，肾之闭藏无力；
小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软——腰为肾之府，肾阳亏虚，失于温煦；舌淡苔白，脉细弱——肾虚之象。
（2）证机概要：脾肾阳虚，疏泄太过，闭藏不及。
（3）治法：温肾健脾，涩肠止泻。
（4）例方：四神丸加减。本方功能健脾益肾，收敛止泻，用于五更泄。
（5）常用药及药义分析
补骨脂——温阳补肾；
吴茱萸——温中散寒，平肝降逆；
肉豆蔻、五味子—收涩止泻。
（6）加减
若肾阳虚衰明显时，可加附子、肉桂等温肾之品；
若脾阳不足为著时可加干姜、莲子肉、芡实、炒薏苡仁等暖脾止泻之味；
若滑脱不禁者，合桃花汤、赤石脂禹余粮丸或真人养脏汤以固涩止泻；
若久泻不止，辨证属于寒热错杂之证者，治当寒温并用，辛开苦降，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。
3.肝气乘脾证
（1）症状与分析
肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而诱发——肝气太盛，横逆乘脾，脾失运化，水湿下注；
平素胸胁胀闷，嗳气食少——肝气郁滞，失于疏泄，脾胃虚弱；
舌淡，苔白，脉弦细——舌淡苔白为脾胃虚弱之象，脉弦细为肝气不舒之征。
（2）证机概要：肝失条达，横逆犯脾，脾运无权。
（3）治法：抑肝扶脾，调中止泻。
（4）例方：痛泻要方加减。本方功能抑肝扶脾，调中止泻，用于肝气太盛，横逆犯脾所致痛泻。
（5）常用药及药义分析
白芍——柔肝敛阴；
防风——胜湿散肝；
炒白术——健脾益气；
陈皮——理气醒脾。
（6）加减
若肝体过虚，可加用乌梅、枸杞等柔肝之品；
若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之味；
若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加柴胡、枳壳、香附；
若脾虚明显时，可加用茯苓、山药、莲子等化湿健脾之药；
若胃纳不和，食少恶心呕吐，可加半夏、木香、砂仁等以开胃和中；
若久泻不止，可加酸涩收敛之品，如五味子、赤石脂、五倍子、石榴皮等。
泄泻辨证论治简表
一、中成药
1.藿香正气水：功能解表化湿，理气和中，用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的泄泻。口服，一次半支（5毫升）～1支（10毫升），一日2次，用时摇匀。
2.葛根芩连微丸：功能解肌清热止泻，用于湿热泄泻。口服。一次3g；小儿一次1g，一日3次。
3.保和丸：功能消食，导滞，和胃，用于食积泄泻。口服，一次2丸，一日2次。
4.参苓白术散：功能健脾益气，渗湿止泻，用于脾胃虚弱所致泄泻。口服，一次6-9g，一日2-3次。
5.附子理中丸：功能温中健脾，用于脾肾虚寒泄泻。口服，一次1丸，一日2-3次。
6.四神丸：功能温肾散寒，涩肠止泻，用于肾阳不足所致的五更泻。口服，一次9g，一日1-2次。
二、单方、验方
1.车前子15g，藿香9g，生姜9g，水煎服，日2次。具有散寒除湿止泻之功，用于寒湿泄泻。
2.补骨脂g、肉豆蔻60g，为末，用大枣50个、生姜60g，和药为丸，如梧子大，每服30至50丸，盐汤送下。具有补脾益肾，涩肠止泻之功，用于脾肾虚弱，久泻不止。
3.车前子15g～30g，炒白术10g～15g，水煎服，日2次。具有利湿健脾功效，用于湿盛暴泻。
三、外治法
1.胡椒粉填满肚脐，用纱布盖贴，胶布固定，或外贴小膏药固定，隔日更换一次，适用于寒湿泄泻。
2.五倍子6g，用醋调如水糊状，摊在纱布上，盖于脐上，如泻止，即除去该药，时间不可太长，适用于一般久泻。
四、针灸
1．急性泄泻 针中脘、天枢、足三里，阴陵泉。偏寒者可留针，并用艾条灸或隔姜灸。偏热者针刺多用泻法。 2．慢性泄泻 针脾俞、中脘、章门，天枢、足三里。肾泄配命门，气海，关元。针用补法，其中脘、天枢、气海、关元、命门等穴皆可用灸法。
泄泻是临床常见病证，其转归根据急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，极易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡；少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长，部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症。若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。
1.饮食上不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物，不喝生水及生冷瓜果，养成饭前便后洗手的习惯。
2.生活起居应有规律，注意腹部保暖，避免感受寒邪，夏天切勿贪凉饮冷。
3.患者应予流质或半流质饮食，饮食宜清淡、新鲜、容易消化而富有营养，禁忌辛辣油炸、肥甘厚味之品，勿过度吸烟与饮酒，急性暴泻易伤津耗气，可予淡盐汤、米粥等以养胃生津；肝气乘脾之泄泻患者，应注意调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤其禁忌怒时进食。
1.泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种病证。临床上应注意与痢疾、霍乱相鉴别。病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等。这些病因可导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
2.泄泻主要病位在脾，与胃、大小肠、肝、肾关系密切。辨证要点以辨暴泻久泻，寒热虚实、泻下物以及病变脏腑为主。治疗应以运脾化湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩，寒热错杂者，寒温并用。
3.急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。
1.泄泻为脾失健运、不能升清降浊所致，脾虚湿盛最为多见。所以治疗泄泻，扶正治法应重视健脾。脾肾阳虚所致者，健脾更当温肾；肝气克脾者，健脾更应敛肝。祛邪治法，应重视化湿、渗湿、除湿。寒湿所致者，治当散寒除湿；湿热所致者，治当清热化湿；寒热错杂者，更当寒温并用，辛开苦降，化湿调中，健脾和胃。
2.应该正确理解泄泻“分利”治法。湿邪是泄泻发病的主要病理因素，故治疗泄泻应重视除湿治法，汉·张仲景《金匮要略·痉湿喝病脉证治》指出“治湿不利小便，非其治也”，可见利小便是除湿的重要方法之一。明·张景岳《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分，则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”明确提出使用利水治法以治疗泄泻，利水治泻，常用车前子、白术、茯苓等，习惯又称为“利小便则实大便”。但这并不是所有利小便的药物，都可用于泄泻治疗。更不能把分利药物与西药利尿剂混为一谈。
3.治疗“五更泻”，应在温肾阳、暖脾土的基础上，重视敛肝治法。“五更泻”又称“五更泄”，或称“肾泄”，常在五更时段发生泄泻。为什么肾阳虚泄泻却发生在阳气渐生的五更？实际上与肝有关。因为五更乃寅卯之时，其在四季为春，在五脏应肝，肝主疏泄，肾主闭藏，五更之时，肝气最旺，疏泄太过，而肾闭藏不及，故而发生五更泄泻。所以治疗五更泻主方四神丸不用温中散寒、守而不走之干姜，而用温中散寒、平肝降逆之吴茱萸。临床治疗五更泻时，在温肾阳、暖脾土的基础上，适当加入白芍、乌梅、煅龙骨、煅牡蛎等柔肝、敛肝、平肝之品，常可提高疗效。
4.治疗泄泻应该重视风药。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿邪是泄泻发病的主要病理因素，而风药有胜湿之功，故临床治疗泄泻辨证加用风药可提高临床疗效。从现代医学观点来看，风药尚具有抗过敏作用，而慢性泄泻多与结肠过敏有关，故临床常选用荆芥、防风、白芷、升麻、柴胡、蝉蜕等风药，如运用得当，效果明显。
4.泄泻寒热错杂者，应重视寒温并用治法。泄泻病情复杂者，常法治疗多效果不佳，可师法张仲景寒温并用治法，常可提高疗效。《伤寒论》中体现寒温并用治法治疗泄泻的方药有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、干姜黄芩连人参汤、栀子干姜汤、乌梅丸，掌握这些方剂关键在于把握其主证以及隐藏在方证背后的特定病机，如此取得满意疗效。
一、董建华治疗久泻心得
1.扶正不忘祛邪
慢性泄泻总以健脾为主辅以抑肝、温阳之品，基本方为：白术、山药、扁豆、茯苓、白芍、陈皮、炮姜、肉桂。同时，久泄每易出现虚中挟滞：或湿热未净，或气机壅滞，或入络留瘀，或湿浊不化，治疗不宜滋补止涩，以免“闭门留寇”，常取疏理消导法，基本方：酒军、槟榔、大腹皮、枳壳、木香、焦三仙。
2.温清并用，重视脾胃升降功能
对于寒热错杂者，温清并用以治之，基本方：炮姜、肉桂、木香、山药、扁豆、黄连、陈皮炭、白术、茯苓。久泄致脾胃升降功能失调者每泄泻脘痞同见，应升降并调而有所侧重，基本方：柴胡、升麻、葛根、荷叶、党参、白术、陈皮、焦三仙、槟榔、木香。
二、赵绍琴辨治泄泻心法
1.治泻首当审证求因
认为泄泻有暴久之分，病因有外感、内伤之别，其病之本在于脾胃。暴泻成因多由感受暑湿寒热等六淫之邪，或饮食七情内伤所致；久泄非仅体虚，或由木土不和、或因湿滞中宫。
2.重在辨别寒热虚实
辨证当依据脉舌色症，参照腹痛及便色形状，重在辨别寒热虚实，尤须注意区别肾虚晨泻与肝热晨泻区别。提倡临证治暴泄以疏解清化为主，切勿补涩；治久泄以疏调升和为主，慎用涩药。
三、李克绍治泻十法
李克绍教授在继承前人的基础上，结合自己的临床经验，整理归纳出渗利、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、固涩、健脾、温肾、平肝等治泄十法。以渗利法适用于水泻，升提法适用于飧泻，清凉法适用于热泻，疏利法适用于肠道内有陈旧性未消化、未排泄干净的食物、瘀滞或粪块，甘缓法适用于脾虚下陷者，酸收法适用于久泻耗气、气虚不摄之腹泻，固涩法适用于泄泻日久、肠气下脱之腹泻，健脾法适用于脾虚之腹泻，温肾法适用于脾胃虚寒日久,用温脾药不效者，平肝法适用于肝木乘脾之痛泻。
1.施今墨
姚某，男，43岁，病历号52、6、。时届仲夏，贪食冷物，昨晚露宿院中，夜间骤然腹痛如绞，随即洞泻，由晨至午如厕七次之多，畏冷身热，全身乏力。舌苔白厚，脉象濡数。辨证立法：仲夏湿盛，暑气熏蒸，过食生冷，复感夜寒，遂致洞泻。急拟祛暑燥湿法治之。处方：苏梗5g，苍术炭6g，益元散（炒车前子10g同布包）10g，藿梗5g，白术炭6g，炒香豉10g，桑叶6g，厚朴6g，陈皮炭10g，炙甘草3g，炒薏米15g，葱根3枚，生姜5片。
按：夏日人多贪凉，昼则暑气蒸郁，夜则湿寒侵袭，以致暑气寒冷纠结，骤发腹痛洞泻，症势虽猛，治之尚易，解暑燥湿，内外兼治，藿香正气散化裁，患者只一诊三剂即愈。
《施今墨临床经验集》
2.吕仁和
徐某，男，52岁，初诊：年7月12日。患者于医院体检时发现空腹血糖7.69moml/L，糖化血红蛋白7.9%，尿蛋白3+，诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病，间断服用降糖药物（具体药物剂量不详），血糖控制不佳，年改用胰岛素治疗，近二年间断出现腹泻，甚者如水样，肠镜检查无异常。刻下：大便溏，一日2-3次，乏力，气短，喜暖畏寒，纳可，小便有泡沫，舌淡胖大，苔薄黄腻，脉沉。诊断：糖尿病性腹泻，脾胃虚寒，湿热内蕴证，治法温胃散寒，健脾利湿，清热燥湿。药物：炒苍术10g，炒白术10g，木香10g，黄连10g，葛根10g，炒车前子30g，炒山药15g，茯苓30g，炮姜10g，炒山栀10g，茵陈30g。14付。
7月29日二诊，服上方，大便已成形，质粘，尚有乏力，口干，唇暗，不耐劳累，纳眠可，小便有泡沫，双下肢自觉胀满，空腹血糖6moml/L，尿蛋白3+，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉。治以益气养阴，清热利湿，药物予生黄芪50g，当归10g，太子参30g，丹参30g，丹皮20g，茵陈30g，炒山栀10g，泽兰30g，银柴胡10g，猪苓30g，茯苓30g，黄芩10g。后继予上方加减治疗，大便已成形，长期在门诊调治糖尿病肾病，病情稳定。
按：吕仁和教授常用“六对论治”方法治疗糖尿病，即对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合。本病分期，当属糖尿病并发症期，针对糖尿病所致腹泻一症，所用苍术、炒白术、木香、黄连为对症辨证论治，苍术、白术健脾燥湿，木香善行大肠滞气，李时珍云：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”黄连清热燥湿，并能厚肠胃止泻，此处用黄连尚有对病论治之意。治疗既要考虑其原发病，又要针对具体症状辨证论治，故一诊用山药、车前子、茯苓健脾利湿，炮姜温胃散寒，葛根升发脾气，茵陈、栀子清热利湿为对症辨病与对症论治相结合。运用“六对论治”方法治疗糖尿病性腹泻既体现了治疗的整体性，又体现了治疗的灵活性，故取得较好效果。
《世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会专家文集》第十二辑
3.裴永清
邓某，女，7岁，患外感发热数日，发热不退，伴腹泻，大便，3—5次/日，其母认为停食着凉，曾接受中西药治疗不效，查其舌红苔白，尿黄口渴，大便臭秽，诊为“协热利”，治以葛根芩连汤加味；葛根9g，黄芩9g，黄连9g，焦三仙各9g，炙甘草3g，嘱其节饮食，服药一剂热退，二剂后腹泻止，三剂后病愈。
按：葛根芩连汤原为治疗协热利而设，《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”但实际临床上葛根芩连汤证并非皆为桂枝汤误治而来，学者当领悟张仲景精神，灵活应用。外感表热证兼肠热下利，用此方，亦可取得良效。
《伤寒论临床应用五十论》
1.《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”
2.《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者，注下之症也。盖大肠为传导之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”
3.《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也。”
4.《医学入门·泄泻》：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之。其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序，与痢大同。且补虚不可纯用甘温，太甘则生湿，清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”
1.泄泻的常见脾虚湿盛证，故运脾化湿治法最为常用。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃；慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。
2.《医宗必读·泄泻》提出的治泻九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，对中医临床的指导意义。
1.试述泄泻的主要病机及其病变转归。
2.泄泻的辨治原则是什么？
3.试述寒湿泄泻与湿热泄泻的证候特点及治法方药。
4.五更泻是如何形成的？临床辨证治疗应注意哪些问题？
5.如何理解《医宗必读·泄泻》提出的治泻九法？
[方剂索引]
四划
乌梅丸（《伤寒论》）乌梅 细辛 干姜 黄连 当归 炮附子 蜀椒 桂枝 人参 黄柏苦酒
六一散（《宣明论方》）滑石 炙甘草
五划
半夏泻心汤（《伤寒论》）半夏 黄芩 干姜 人参 炙甘草 黄连 大枣
四神丸（《证治准绳》）肉豆蔻 补骨脂 五味子 吴茱萸 生姜 大枣
七划
附子理中丸（《太平惠民和剂局方》） 炮附子 人参 炮姜 炙甘草 白术
赤石脂禹余粮汤（《伤寒论》）赤石脂 禹余粮
补中益气汤（《脾胃论》）黄芪 炙甘草 人参 当归身 橘皮 升麻 柴胡 白术
八划
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）莲子肉 薏苡仁 缩砂仁 桔梗白扁豆白茯苓 人参 炙甘草 白术 山药
九划
胃苓汤（《丹溪心法》）猪苓 泽泻 白术 茯苓 桂枝 苍术 厚朴陈皮 炒甘草
枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）大黄 枳实 炒神曲 茯苓 黄芩 黄连 白术 泽泻
保和丸（《丹溪心法》）山楂 神曲 半夏 茯苓 陈皮 连翘 莱菔子
十划
真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）人参 当归 白术 肉豆蔻 肉桂 炙甘草 白芍 木香 诃子 罂粟壳
桃花汤（《伤寒论》）赤石脂 干姜 粳米
桂枝人参汤（《伤寒论》）桂枝 炙甘草 白术 人参 干姜
十二划
葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）葛根 炙甘草 黄芩 黄连
痛泻要方（《景岳全书》）炒白术 白芍 陈皮 防风
十三划
新加香薷饮（《温病条辨》）香薷 银花 鲜扁豆花 厚朴 连翘
十九划
藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）大腹皮 白芷 紫苏 茯苓 半夏曲 白术 陈皮 厚朴桔梗 藿香 炙甘草。
